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首都经济贸易大学职工公费医疗转入基本医疗保险办法

作者:  来源:  发布日期:2014-09-12

 

首都经济贸易大学职工公费医疗转入基本医疗保险办法 

首经贸政发201338

 

 第一章   

第一条 为做好我校教职工由公费医疗转入基本医疗保险工作,根据《北京市基本医疗保险规定》、《北京市市级公费医疗改革办法》,制定本办法。

第二条 医疗保险费用来源。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合,基本医疗保险费用实行用人单位和职工个人双方负担的原则,由用人单位和职工共同缴纳,全市统筹使用。

第三条 基本医疗与大额互助医疗缴费办法

(一)单位缴纳

基本医疗保险:职工本人上一年度月均工资的9%

大额医疗互助:职工本人上一年度月均工资的1%

(二)个人缴纳

基本医疗保险:本人上一年度月均工资的2%,退休人员不缴。

大额医疗互助:每人每月缴纳3,含退休人员。

第四条 基本医疗保险组成部分。职工医疗保险支付范围内的医疗费分为基本医疗保险报销部分、大额医疗互助资金报销部分和补充医疗保险报销部分进行报销。这3种报销部分之和是职工所报销的医疗费。部分自费和全自费医疗用品不能报销。

第五条 个人账户的建立。参保后医疗照顾人员持有北京银行的社保卡和存折,即个人账户。医疗保险机构按本人缴费水平向社保卡中注入资金,在职人员个人缴纳的2%全部注入个人账户,单位缴纳的9%中拿出一定比例注入个人账户,个人账户的资金主要用于支付本人就诊时的起付线,个人账户的资金也可随时取出用于其他消费。

个人账户划拨资金比例,按照职工不同年龄划分档次:

(一)在职职工个人账户比例

1.35岁以下按本人缴费工资基数0.8%划入,个人账户实际比例是2.8%

2.3545岁按本人缴费工资基数1%划入,个人账户实际比例是3%

3.45岁至退休按本人缴费工资基数2%划入,个人账户实际比例4%

(二)退休人员个人账户比例

1.20064月起由社保机构采取全市统一定额标准划入个人账户。

2.70岁以上退休人员个人账户每人每月110元,全年1320元。

3.70岁以下退休人员个人账户每人每月100元,全年1200元。

每月医疗保险从个人账户中扣除3元大病互助医疗费,所以实际每月个人账户的资金70岁以上人员为107元,70岁以下者为97元。

以上资金用于个人支付门、急诊、住院的起付线。个人账户的金融功能到北京银行激活并变更密码使用,初始密码为六个0,本人应妥善保管。

第二章  参加基本医疗保险享受的待遇

第六条 公费医疗人员参加基本医疗保险后发生的门急诊、住院医疗费用在享受基本医疗保险待遇同时享受补充医疗保险待遇,单位不再进行二次报销,医疗待遇与公费医疗基本相同。

第七条 门急诊、住院报销起付线和报销比例:

(一)一年内发生的门急诊费用累计在1300元之内个人负担,不报销,超过1300元以上的部分,退休人员个人负担5%,在职人员个人负担10%(个人自费部分除外)。

(二)住院时医疗费用起付标准为1300元,起付标准以下部分,退休人员个人负担5%,在职人员个人负担10%;超过起付标准以上部分,退休人员个人负担3%,在职人员个人负担6%。(个人自费部分除外)门急诊、住院费用均不封顶。

(三)门急诊医事服务费不在起付线内计算,住院医事服务费计算在起付线之中。

第八条 按住院标准可报销的门诊病范围(含三特病):

(一)急诊抢救留观前7日的费用。

(二)恶性肿瘤放射治疗和化学治疗。

(三)尿毒症肾透析治疗。

(四)再生障碍性贫血、血友病。

(五)肾移植、肝移植术后抗排异治疗。

第三章  基本医疗保险就医范围

第九条 办理特殊病的审批手续。由本人向所住医院医疗保险部门申请,由医院医疗保险部门填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》盖医院章到学校医疗保险办公室审批加盖学校公章后,经办人再到丰台区医疗保险中心备案,同时变更社保卡相关信息,即可享受特殊疾病报销待遇。特殊病审批手续使患者具有一年特殊待遇,第二年要重新办理审批手续。

第十条 医疗保险就医管理规定。急性病门诊开药不得超过3日量,慢性病不得超过7日量,行动不便可开两周量,患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病,且病情稳定可放宽到一个月量。重复取药、叠加取药、医院拒开,医疗保险拒报。

医疗保险不能报销的医疗费用:

(一)在非本人选定的定点医疗机构看病的费用。

(二)在非医疗保险定点的私立或盈利性医院发生的医疗费用。

(三)在非定点零售药店购药的。

(四)因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的。

(五)因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的。

(六)因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的。

(七)在国外或者香港、澳门以及台湾治疗的。

(八)按照国家和本市规定应由个人自付的费用。

第十一条 参保手续办理规定。到学校人事处如实登记个人的有关信息,按照填表说明认真填写《参加北京市社会保险人员情况登记表》,本人签字认可。上交近期1寸免冠白底彩色照片2张,背后注明单位和姓名。上交本人二代身份证正反面复印件。登记表相关信息应与身份证上信息一致。参保后医疗保险发给个人一张社保卡和一本北京银行存折,用于本人看病及取款,需妥善保管,不要遗失。

第十二条 选择定点医院的相关规定:

(一)应根据自己的情况首选学校医院。(两校区医院医疗保险号不同,不能通用,要分别选择)

(二)应选择家居附近的社区卫生服务中心或社区卫生服务站。

(三)可以选择医疗保险定点的部队医院。

(四)可以选择19A类、中医、专科以外的医院。(如北京医院、安贞医院不在19家之中)

(五)所选医院必须是北京市医疗保险定点医院。

(六)19A类医院、中医医院、专科医院是开放医院,不用选择。(19A类医院包括:同仁医院、宣武医院、友谊医院、人民医院、北大医院、协和医院、北医三院、首钢医院、积水潭医院、广安门中医院、朝阳医院、中日友好医院、北京中医院、天坛医院、世纪坛医院、北京健宫医院、房山区良乡医院、大兴区人民医院、北京石景山医院)

第十三条 每人只允许选择4家(或4家以下)医疗机构和1家社区卫生服务中心为本人的医疗保险定点医院。

第四章  社保卡的使用

第十四条 就诊时,可使用社保卡验证该医院是否为本人定点医院,若不是本人定点医院,发生的费用全部自理。

第十五条 到医院就诊时,要首先出示社保卡(起付线以内也要刷卡记录信息)。从挂号开始一直到各科室看病交费,一律先交社保卡再付现金,个人只需缴纳自付比例的现金和自费部分,需要求就诊医院出示医疗费用发票和本次个人支付资金的明细帐,个人要妥善保管好各种收费票据,以便将来查询和报销之用。

第十六条 使用社保卡可直接到A类医院及专科医院、中医医院看病。

第十七条 职工住院时使用社保卡进行结账,先行垫付的押金,出院时与医院直接结算,不需到学校医疗保险办公室报销。

第十八条 急诊时可以就近到任何一个医疗保险定点医院就诊,但要医院出示急诊诊断证明。医院不能刷卡时,要将医院开具的所有票据连同急诊证明交学校医疗保险办公室启动手工报销程序。

第十九条 在京外就诊时,可按急诊看病报销,要求医院出示急诊的诊断证明,加盖医院急诊诊断专用章和医院等级证明,连同各种票据带回京报销。

第二十条 在京就诊时,需持社保卡就医,社保卡只限本人使用,不得外借他人,医药费用通过社保卡结算。

第二十一条 就诊取药时,要使用医疗保险处方,处方要有病情及诊断内容;到定点零售药店购药时,必须持定点医院开具的处方并加盖医院的“外购章”。

第二十二条 社保卡要妥善保管不要丢失,如丢失要及时预约挂失,电话9610224小时服务),10日内自动解挂,确认丢失要持本人身份证到社区社保所申办新卡,一般需两个月完成,在此期间,需用临时卡看病,用现金结算,回学校报销。

第五章  异地退休

第二十三条 到学校人事处领取审批单,填写《北京市医疗保险异地安置申报审批单》,到当地医院医疗保险部门盖章,送回学校,学校签署意见盖章后交丰台区医疗保险中心备案。

第二十四条 异地退休人员需先在北京完成基本信息采集工作,取得社保号,其后在当地选择2家以上医疗保险定点医院作为自己的就近医院,同时在北京选择1家定点医疗机构就医,也可以到北京开放的其他医院就医。

第六章  手工报销

第二十五条 因原因导致不能使用社保卡付费,临时采用现金付费方式发生的医药费,将采用手工报销方式进行报销。

(一)急诊不能实施划卡而采用现金结算发生的费用。

(二)因丢失社保卡在补卡期间发生的费用。

(三)医院计算机发生故障不能划卡用现金结算的费用。

(四)外地急诊、异地退休人员在外地就医时发生的费用。

在非选定、非定点、非医疗保险、非开放医院发生的费用不予报销。

第二十六条 手工报销程序及注意事项:

(一)认真填写医疗保险手工报销申请表中的各项具体内容,将各种费用计算清楚。同时出示医院医疗发票、处方、各种检查治疗明细单、住院结算单、清单及出院诊断证明。同时要出示就诊医院不能刷卡的原因证明,否则不能报销。

(二)将报销单据交给学校医疗保险办公室,由学校医疗保险办公室审核造表后每月15日统一送交丰台区医疗保险中心审批,一个月后返回,手工报销回来的医药费退休职工将直接打入本人社保卡中,在职人员则由医疗保险办公室通知到财务处领款。

(三)当年发生的各种类手工报销医疗费用,应在3个月之内进行报销,第四季度药费应在1215日前报完,12月发生的药费应在第二年110日前报销完毕,否则过期作废。

(四)当年年底住院发生的手工费用两次结账:1231日前结算当年的费用;11日后结算第二年的费用,需重新计算个人起付线。

第七章   

第二十七条 本办法自颁布之日起施行。

第二十八条 本办法由学校医疗保险办公室负责解释。

 


首都经济贸易大学党政办公室              201378日印发